【安全管理】ヒヤリハットや労働災害事例を活用した事故防止対策 ～４Ｍと安全文化～

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１．労働災害発生の要因
２．ヒヤリ・ハットや軽傷との上手な付き合い方
３．事故防止対策の４Ｍと安全文化
- （１）事故防止対策（安全）の４Ｍ
- （２）安全文化
４．まとめ
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１．労働災害発生の要因

（１）ヒューマンエラーが即、事故とは限らない

赤信号を横断しても、必ず事故に遭うというわけではありません。そこには、車が通過するタイミングが重なって事故になります。

つまり、ヒューマンエラーや意図的な不安全行動は、常に事故に直結するものではないということです。

ここで、私たちが陥ってはならないのは、「事故にならなかった、次も大丈夫だ！」ではなく、「危なかった、次は○○しよう！」と反省し、対処することが必要です。

何度も反省もなく、ヒヤリ・ハットを繰り返していると危険に対する感受性が鈍くなります。

これが、不安全行動がなかなか無くならない一因といえます。

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（２）ハインリッヒの法則（重篤な事故の背後に潜むヒヤリ・ハット）

アメリカの保険会社で働いていたハーバード・ウィリアム・ハインリッヒは、過去に発生した事故を分類し、ある法則を見出しました（ハインリッヒ、1931）。

図１．ハインリッヒの法則

これは、同一人物が起こした大きな事故（1件）の背後には、軽微な事故が多数発生しており（29件）、またその背後には無数の無事故やヒヤリ・ハット（危ない状況）がある（300件）というピラミット状でした。

現在において、この法則の事故発生の確率　１：２９：３００（計３３０件）は、航空や原子力などの高い安全性が求められる産業には当てはまりません。

しかし、大事故の背後に、不安全な状態が多く潜んでいる点は、全ての産業に共通しています。

この点は、設備的に安全性が高いといわれた原子力発電所において、不幸にも「福島第1原発事故」により、実証されてしまいました。

各産業の大事故を分析すると、事故の発生前からエラーや不安全行動が繰り返されている状態にあり、たまたま何らかの不運が重なって事故に至ったケースが多いといえます。

「福島第１原発」においては、津波で水没する位置に非常用発電設備が置かれていたり、非常用ケーブルのコネクターが合わなかったなどがあり、全電源の喪失に至り、重大な原発事故が発生しました。

ハインリッヒの法則から学ぶべき点は、怪我に至らなかったヒヤリ・ハット情報（インシデント）を収集し、重篤な事故に至る前に危険源を見つけて改善することが重要だということです。

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（３）スイスチーズモデル（事故防護の多重の壁）

事故の発生には、ヒューマンエラーや不安全行動のみならず、様々な環境要因も深く関わっています。

また、事故対策も講じられているので、事故は単純かつ頻繁に起こるものでもありません。

図２．スイスチーズモデル

上記の図は、「スイスチーズモデル」といものです。

所どころ穴の開いたスライスチーズが、何層か重なっています。

この一枚一枚のチーズは作業員や機械が危険を発生させたときの階層的な防護（人的要因、技術要因、組織要因）を表し、各層のスライスチーズの穴は、防護のほころび、つまり脆弱な部分を表しています（リーズン、1990）。

この穴は、作業員の経験や、機械の信頼性により大きかったり、小さかったりします。

事故を防ぐためには、各防護を強化する（チーズの穴を少なく・小さくする）か、新しい防護対策（チーズの枚数を増やす）を作って、事故を防ぐ可能性を高めていくことが必要です。

福島原発事故を教訓に、各原発の「原子力安全基準」が強化されている内容も、各防護を強化（電源の多重化、防潮堤の嵩上げ等）したり、新たな防護対策（ベントや冷却用給水車等の追加）を増やして、事故を防ぐ可能性が高められています。

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２．ヒヤリ・ハットや軽傷との上手な付き合い方

（１）ヒヤリ・ハットや労働災害は貴重な情報や経験の源

日本の労働災害による死者は、1961年（昭和36年）の過去最高6,712名から減少しており、1976年（昭和51年）から1979年（昭和）までの間は一時的に増加しましたが、その後は減少しています。最近10年近くは1,200人から1,000人前後で推移しています。

労働人口は、過去最高の死者を出した1961年から増えていても、死者が減少しているということは、事故防止対策が進化してきたものといえます。

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ここで、考えたいことは、事故事例や事故に至らなかった事例（ヒヤリ・ハット）が労働者のリスクをイメージする力を高め、対策を立てるための貴重な情報源として役立ってきたということです。

一方で、事故事例の減少に伴って労働者の経験不足が指摘されるようにもなりました。

つまり、技術の進歩やデザインの改善、及び教育などの対策によって、ヒヤリハットなどの貴重な情報源が失われつつあります。

こういった中で、ヒヤリ・ハットや労働災害事例の活用対策を次に述べます。

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（２）データベースの活用

事故事例やヒヤリ・ハットは、近年、件数が少なくなってきていますので、情報共有化のためのデータベース化が進められています。

「厚生労働省（職場のあんぜんサイト）」を始め、多くの機関や協会でデータベースをインターネット上で公開しています。

「厚生労働省（職場のあんぜんサイト）」では、「労働災害事例」を業種別や事故の型、起因物やキーワードでも検索できますので、自身の業種にあった労働災害事例を確認することが出来ます。（末尾に、リンクを貼りました）

労働災害事例の活用により、労働者の安全に対する対応力や防御力を養ってくれますので、職場内で活用してみて下さい。

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（３）ルール実行の可能性について

事故防止のためにルールを定める必要がありますが、やりすぎるケースによっては、不安全行動を助長させる要因にもなります。

それを守っていたら、作業が時間内に終わらなくなるぐらい多くのルールを定めえてしまうと、作業員の大きな負担になるので、ルール違反が発生しやすくなります。

過度な安全ルール（安全管理）がかえって、作業員のモチベーション（人的資源管理）を低下させしまうという、トレードオフ（相反する関係）が成立しますので、ある程度バランスをとる必要があります。

このバランスをどうとるかがマネジメントなのに、あれもこれもで最重要事項や優先順位を決められず、全て完璧にやれというのでは、マネジメントとは言えません。この辺りを履き違えて自分の保身のみに走るマネージャー(管理職)は、実際に多く存在し、これでは全く駄目です。

図３．トレードオフ

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また、前提となる規程や設備が変わっているのに、ルールだけが残っているというケースもよくあります。

そういったケースに遭遇した場合には、職場内で話し合い、ルールを改善して、職場環境を整備していきましょう。

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（４）ヒューマンエラーは、気を付けながら上手なおつきあい

ヒューマンエラーや不安全行動の防止対策は、危険に対するイメージを高める安全意識により対策を立てて実行するという日頃の積み重ねが必要となります。

但し、リスクに対して、あまりにも臆病になる必要はありません。これまでの人類は、リスクに対する果敢なチャレンジにより、科学や技術が進歩してきたからです。

例えば、外科医ドクターＸが、失敗を恐れて何もしなければ、人の命は救えないし、ドラマは成立しません。

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交通事故に対しては、死亡事故というリスクを知りつつも、自動車の運転を社会は許容しています。

新型コロナウイルス（武漢ウイルス）においても、感染者の人数や死亡者数だけで、報道機関は連日のように騒ぎ立てていますが、大半の無症状者や軽症者の割合、及び軽症者が何日で治るものなのかなどの必要な報道は全く耳にしません。

新型コロナウイルスは、インフルエンザと比較して、社会的なリスク受容としてどうなのか、本気で考える必要があります。

３．事故防止対策の４Ｍと安全文化

図４．事故防止対策の４M

（１）事故防止対策（安全）の４Ｍ

ヒューマンエラーを発生させる背後要因には、Man（人間関係）、Machine（機械）、Media（媒体）、Management（管理）の４つがあります。

また、５Mもあり、これにMission（任務）が加わりますが、５Mの場合のMediaは、「環境や作業的要因」と訳されます。

なお、チェックすべき要因の４Mは、人的要因、設備的要因、作業的要因、及び管理的要因を指します。

余談ですが、「生産の４M」もあり、Man（人間）、Machine（機械）、Material（材料）、Management（管理）の４つがあります。

以上、紛らわしいので注意してください。

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以下に、事故防止対策の４Mについて、一つずつ解説していきます。

ａ．Man（人間関係）

職場における作業仲間、上司と部下などの人間関係の状態を指します。人間関係が良好であれば、命令、指示、合図など意思疎通がスムーズにいきます。これに対して、人間関係に問題があると、コミュニケーション不足が生じて、労働災害が発生しやすくなります。

ｂ．Machine（機械）

装置や機器類が人間の能力や特性にあっていないと、不安全行動や労働災害が起こりやすくなります。

ｃ．Media（媒体）

人間と機械の仲立ちをするものです。作業方法や手順、情報の出し方、伝達の方法、物理的環境条件、休憩時間、作業時間のあり方などが含まれます。

ｄ．Management（管理）

安全管理組織、安全法規類の整備、指示事項の実施と取り締まり、監督や指示の方法、教育訓練などが不備であるとエラーが誘発されます。

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以上の４Mについて、ご自身の職場環境がどうかをチェックしてみてください。

どのMが不足しているのかが見えてきて、不足のMが分かれば、対策を講じることができます。

重要なことは、一つのMだけを注意しても事故防止にはつながらないため、私は、労働安全コンサルタントとして、常に安全の４つのMをチェックしてみることにしています。

「ｂ．Machine（機械）」と「ｃ．Media（媒体）」が原因の労働災害については、対策として機器類のデザイン改善やチェックリストなどが有効で、比較的、取り組みやすいと考えられます。

「ａ．Man（人間関係）」と「ｄ．Management（管理）」が原因の労働災害については、次の「安全文化」で解説していきます。

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（２）安全文化

よい安全文化を形成するには、個人よりも組織的に取り組む必要があります。

ａ．よい安全文化の妨げとなる組織とは

(a)安全に関する指摘や提案がしづらい雰囲気のある職場

良い事を言っても、「良い子ちゃんぶって」という雰囲気で無視される職場

(b)上下関係が厳しい職場

風通しの悪い職場

(c)人間関係がギスギスした職場

一人でも「自粛警察」みたいなチェック魔がいる職場

(d)他人の失敗を喜ぶ人がいる職場

他人の失敗が三度の飯より好きという人がいる職場

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以上が考えられます。(d)は、失敗の罠をわざと仕掛ける人やリスクがあると分っていてわざとミスさせる人がいる職場は最悪で、こうなってしまっては、安全文化どころではなく、一緒に働くことさえ厳しい状況になるでしょう。リスクを教えない方にも問題はありますが、聞く方も素直に聴かない人がいて、リスクを教えないケースもあります。複雑な人間関係が絡んでいるので厄介ですが、「安全第一」の精神で、各々が大人の対応をするべきです。

図５．安全第一

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ｂ．よい安全文化の作れる組織とは

安全文化を築くには、風通しのよい人間関係が重要で、そのうえでより良い安全文化が醸成されていきます。

良い安全文化が醸成されている組織では、職場内の全員が、安全の重要性を認識し、ヒューマンエラーや不安全行動に対する鋭い感受性を持ち、事故の予防に対する前向きの姿勢と安全文化を継承していく有効な仕組みを持っています。

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ｃ．安全文化の４つの構成要素（Ｊ．リーズン「組織事故」より、安全文化を持つ組織の定義）

図６．安全文化

(a)報告する文化

エラーやニアミスを包み隠さず報告する。

職場内で「間違いやすい」や「危ない箇所」を直ぐに相談したり、報告できる。または、報告しなければならない雰囲気が備わっている職場作り。

(b)正義の文化

罰するべきところは罰する。

不安全行動、ルール違反をおかすような作業員には注意しあい、必要に応じて適正に罰することができる。

(c)学習する文化

過去に起こったエラーやミスなどの安全に関わる情報を学び、組織にとって必要とする対策を講じる事ができる。

報告を受けたらすぐに情報を共有できるように、注意を呼びかけ、思い出せるように張り紙やロープを張り、危険箇所において同じ経験を繰り返さない様にする。

(d)柔軟な文化

必要に応じて組織の命令形態などを変えることが出来る。

必要に応じてルール変更を試みたり、事故防止体制を整えることが出来る。

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(a)→(b)→(c)→(d)の順番に、実施が困難になっていきやすいので気に留めておいてください。

以上より、安全文化について職場内で何もなされていない場合には、「(a)報告する文化」からスタートすることが良いとされています、

具体的には、事故やヒヤリ・ハットを報告しあい情報を共有することです。その際に注意したいのは、責任を問うばかりの姿勢ではいけません。

また、安全文化を醸成するには、まず組織の経営トップ層が陣頭指揮を執り、安全担当だけでなく全部門にかかわり組織全体で対策に取り組むのがよいでしょう。

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４．まとめ

・４Mで、一つだけを原因として捉えることは危険です。かならず4M要素全てを実行することに拘るのではなく、４M全てに原因がないかをチェックする姿勢が大事です。

・安全文化醸成のための活動を通して、「何でも言い合える作業環境・職場の雰囲気」を作り、良好な職場状態に保つことを心掛けて下さい。

・安全文化の醸成や、安全意識の向上には時間がかかります。

・安全はもう十分だと満足に思ったところが、不安全の始まりとなります。継続・持続が重要です。

・安全活動を継続させるためには、やはり職場の良好な人間関係と風通しの良い雰囲気が欠かせません。

・安全活動は、家族を不幸にしないために、職場内で楽しみながら進めることで良い人間関係や雰囲気を保つことが肝要です。

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【安全管理】ヒューマンエラーの原因と対策　～ミステイク・スリップ・ラプス～

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